МЕТАБОЛИТНА ТЕРАПИЯ НА ГЕНИТАЛНАТА ЕНДОМЕТРИОЗА
Д-р Ганчина Н.И. гинеколог-ендокринолог – Център за съвременна медицина “Примавера медика” - Москва

Ендометриозата е заболяване, характеризиращо се с наличие на функционално активни структури на ектопичен ендометриум /жлези и строма/ извън пределите на матката, с признаци на клетъчна акктивност, чието разрастване води до образуване на натрупвания и нарушения на физиологичните функции.

Гениталната ендометриоза се наблюдава при 10% от жените в репродуктивна възраст и в 20-40% от жените в безплодие. Увеличаването на честотата на ендометриозата несъмнено е свързано с по-добрата диагностика, особено с внедряването на лапароскопията в клиничната практика. Това способства за увеличаване на честотата на така наречените малки форми – единични ендометриозни хетерогонии на перитонеума на малкия таз – диагнозата на които се поставя само при лапароскопия.

Форми на ендомитриозата:

В зависимост от локализацията на процеса се делят на:

І. Външна ендометриоза
1.Вътреперитонеална- поразява перитонеума, покриващ матката , тръбите,задматочното пространство, пикочния мехур, повърхността на яйчниците и прониква в тяхната тъкан, разрушавайки я и образувайки кистозни кухини изпълнени с кръв.
2.Извънперитонеална - поразява влагалището, външните полови органи, влагалищната част на шийката на матката и ретроцервикалната област.

ІІ. Аденомиоза / вътрешна ендометриоза/ - внедряване на ендометриоидни елементи по дебелината на миометриума. При това се оформя дифузна форма с проникване на различна дълбочина плътно да перитонеума, покриващ матката при възловидна форма – с образуване на кухини напълнени с кръв по дебелината на миометриума с хиперплазия и хипертрофия на обкръжаващите ги мускулни влакна.
Отделят инфилтрираща форма на ендометриоза на ретровагиналната преграда, която наричат дълбок „активно протичащ” процес. Дълбочината на проникване на ендомитриозата при това е повече от 5 мм.

Ендометриозата може да има екстраперитонеална локализация и да порази пикочния мехур,червата,опериционни цикатрикси на предната коремна стена, бъбреците,белите дробове,конюнктивата,бронхите,гълтача и други.

По време на менструация в участъците на ендометриозните хетерогонии протича десквамация и разпад на епитела,кръвоизливи в затворени кухини.Формените елементи на изливащата се кръв се разпадат с образуване на хемосидерин,който придава на съдържимото в тях цвят на /катран,шоколад/.Съдържимото на кухините се резорбира в/частично или напълно/,но в последващия цикъл отново се образува.

В постменопаузната възраст ендометриозата се подлага на регрес,наблюдава се също намаляване на размера на цикличните изменения в ендометриозните хетерогонии във времето на лактация; по време на бременността са възможни децидуални изменения в стромата.

Патогенеза на ендомитриозата

До днес се обсъждат три основни теории за произхода на ендометриозата.

І.Теория на ембрионалния произход, съгласно която ендометриозните хетерогонии възникват от остатъците на парамезонефралните / Мюлеровите/ протоци или зародишен материал, от който се образуват половите органи в това число и тъканта на ендометриума.
Счита се , че аденомиозата се развива от ембрионалните остотъци на парамезонефралните входове и се явява особена форма на заболяването.
В полза на тази теория свидутелстват наблюдения за развитие на ендометриозата при деца. Увеличаването на честотата на аденомиоза е абсолютно също от това , че в края на репродуктивната възраст жените имат определени проблеми-това е по-лошото соматично здраве и хроничните възпалителни процеси на органи на малкия таз и многочислените вътрематочни вмешателства/ медицински аборти, диагностично абрацио, вътрематочни контрацептиви/. Ще отбележим,че дифузната аденомиоза І-ва степен на разпространение рядко има клинично проявление. Постепенно се формират формални нарушения, намаляване на имунитета, способстващи за прогресиране на заболяването и нарастване на клиничните прояви.

ІІ. Метапластическата теория предполага, че източника на епителния компонент на ендометриозата е мезателът на перитонеума, подложен на метаплазация.

ІІІ. Инплатационната теория се признава от повечето клиницисти и изследователи и се потвърждава от многочислени експерименти. Съгласно тази теория причине за ендометриозата се явява инплантация върху перитонеума и органите на малкия таз на елементи на ендометриума, попадащи чрез маточните тръби в малкия таз по време на менструация.

Инплантацията и пролиферецията на ендометриални клетки, попадащи с потока чрез маточните тръби по време на менструация в областта на малкия таз с способства от следните механизми:
1.Имунен дефицит, способстващ изтръгването на чуждата тъкан
2.Прикрепяване на ендометриални клетки към повредения перитонеум и последваща инплантация са възможни при усилване на процесите на адхезия
3.Известно е, че перитонеумът няма собствени съдове, а пролиферация без собствено кръвоснабдяване е невъзможна: Необходимо усилие за пролиферация на клетките на ендометриума се явява неоангиогенезата- ново образуване на съдове.
4.В последните години се появиха данни свидетелстващи за намаляване на апоптозата /програмираната гибел на клетки/ в тъканта с ендометриоидна хетеротопия.

Има дани за наличие на генетично предразположение към ендометриоза при някои жени. Възможно е наличието на този ген да определя включването на сложните механизми на жизнеспособност на хетеротопичния ендометриум и / или метаплазация на елементи на мезотела. Изследванията в това направление продължават.

Не са получени данни за измененията на хормоналната секреция на яйчниците и гонодотропната функция на хипофизата.Няма убедителни данни за изменение на броя рецептори за естрогените в тъкани с ендометриална хетеротопия. Има данни както за намаляване, така и за увеличаване на техния брой.

Предполага се че естрогените участват в процеса на пролиферацията на ендометриозата в по-късни етапи: след адхезията, инплантацията, образуването на съдове, като завършващ етап от растежа на ендометриални клетки.

Характеристика за хипофизарно-овариалната система при ендометриоза и безплодие:
-Дефект на фоликулогенезата
-Дефект на овулацията, хипофункция на жълтото тяло
-Синдром на неовулиращия фоликул
-Хиперпролактинемия и хиперандрогенемия

Клинична картина на ендометриозата:

Съществуват клинични прояви общи за всички видове на това заболяване:
1.Характерна е по–дълбокото нерядко прогресиращо течение. Самопроизволен регрес е възможен в постменопаузния период.
2.Най-постоянен симптом се явява болката появяваща се или рядко усилваща се в предменструалните дни или по време на менструация, при продължително и по-тежко протичане на ендометриозата болковите усещания безпокоят и след края на менструацията. Болките не са типични, само за ендометриозата на влагалищната част на шийката на матката, понякога не са изразени при малки участъци на ендометриоза на перитонеума и малкия таз
3.Наблюдава се някакво повишаване на размерите на поразения орган /матка, яйчници/ или екстрагениталните участъци с ендометриоза преди или по време на менструация.
4.Харакатерни са нарушенията на менструалния цикъл. Наблюдават се менорагии, особено при аденомиоза, пред и постменструални кървения, нарушения в ритъма на менструация и други.
5.Безплодието е спътник на ендометриозата. Причините за тази патология са различни:
Основната – спояващ процес на малкия таз /нарушение в проходимостта на маточните тръби и други/. Безплодието при енодметриоза се проявява също и с фагоцитоза на сперматозоидите от макрофаги.
Ендометриозата се съпровожда с асептично възпаление на перитонеума. То се провявява с увеличаване на обема на перитонеалната течност, броя на макрофагите и продуктите на тяхната секреция / простагландини,цитокини и фактори на растежа/, а също и намаляване на активността на клетките-килъри и функциите на лимфоцитите. В следствие на възпалението е спояващ /спастващ/ процес по-често локализиращ се около яйчниците. Определена роля за безплодието при ендометриоза играят простагландините, секрецията на които в тазовата област нараства. Повишаването на нивото на простагландините се способства от нарушаването на функциите на жълтото тяло / лутеолиза/, увеличава се съкратителната функция на маточните тръби и матката. Доказано е, че ендометриозата нарушава процеса на съзряване на овоцитите, в резултат на това се снижава тяхната способност към зачеване. Най-типичните оплаквания на пациентките, обърнали се към нас в клиниката са: болка ниско в корема, чувство за тежест, дискомфорт, дизурчин оплаквания преди менструация, разстройства на цикъла: Хиперолименорея, метрорагия, кръвенисти отделяния в пред и постменструалния период; във връзка с тези нарушения може да се развие анемия. Повишава се групата на пациентките по-възрастни от 35г. на фона на аденовиоза.

Метаболитна терапия на ендометриозата:

Съществуват два основни метода на лечение на ендометриозата-оперативен и медикаментозен.

Терапия на ендометриозата се провежда,отчитайки:
-Възрастта на пациентката
-Желанието за възствановяване на фертилността
-Тежестта на симптомите
-Локализация на хетеротопията
-Разпространеността на заболяването

Цел на терапията :
-Облекчаване на симптомите
-Подобряване на качеството на живот
-Повишаване на фертилността
-Ограничаване на иинпресирането на заболяването
-Отсрочка на рецидивите

Общите терапевтични подходи, приети в съвременната практика се свеждат до динаминчо наблюдение при минимално проявяване на болестта, до палиативна терапия с аналгентици, до ендокринна терапия с хормонални препарати. Краен етап в лечението често е хирургична интервенция даже без абсолютни показания към операция лекарят и пациентката нерядко изпадат в ситуация, в която се питат :”Какво по-нататък?” Да се продължи ли 10г. хормонална терапия , без която клиничните прояви на заболяването отново ще се появят? Има ли хормоналната терапия противопоказания или се понася лошо? Да се провежда ли само симптоматична терапия? По този начин много жени даже не прехвърлили 40г. попадат на операционната маса. Ще отбележим, че в последните години все по-често лекарите се сблъскват със симптомите на постхистеректомия / състояние, свързано с прогресивно намаляване на функцията на яйчниците след премахването на матката/. Във връзка с по-горе казаното наши пациентки са жени, на които е било предложено оперативно лечение; жени провеждали без резултат една или друга хормонална терапия; жени,настроени против хормоналната терапия.

В нашата клиника терапията на аденомиозата се провежда с липидния препарат Севит–форте. Още през първия месец на лечението значително се облекчават или изчезват болковите усещания,намалява се обилността и продължителността на менструалната кръвозагуба, изчезват пред и постменструалните кръвотечения. Курсът на лечени е в зависимост от степента на тежест на заболяването от 2 до 4 месеца. Пациентките в периода на лечението са под постоянен контрол, ежемесечен гинекологичен преглед, ехографско изиследване по показания преди или на фона на лечението се провежда хистероскопия с разделно диагностично изскубване на участъци от вътрешността на матката, за да се изключи патология на ендометриума. Аденомиозата често се съпътства от други хиперпластични заболявания на матката: миома на матката, хиперплазия на ендометриума, полипоза на ендометриума.

Ефективността на лечението със Севит-форте се оценява по степента на изразеност на клиничните прояви по изменението на парамертрите на ехографското изследване, данните от гинекологичния преглед.

За 1г. в центъра метаболитна терапия са провели 530 пациентки с потвърдена диагнодза аденомиоза. Средната възраст на пациентките е 42,5г.. Ефективност на терапията има при 100%. Бременност е настъпила при 5 пациентки с вторично безплодие на фона на аденомиоза / групата общо е от 9 жени/. След първия курс на терапията пациентките обикновено се канят за прием след 3-4 мес.. 85% от жените, провели първия 4 –месечн курс на метаболитна терапия при първото явяване без лечение са отчели пълно отсъствие на симптоми на заболяването; 9% са отчели поява на незначителна тежест в долната коремна половина пред менструация; 6%-незначително усилване на кървенето по време на менструация. Заслужава да се отбележи, че даже незначителното възобновяване на оплаквания е регистрирано 4-5 месеца след лечението и често това е съвпаздало с простудни заболявания, стресови ситуации и други. Повторни курсове на метаболитна терапия се провеждат по показания 2-4 пъти годишно по 2 до 4 мес. в зависимост от наличието и тежестта на клиничните прояви.

На първо място в лечението на външната ендометриоза в съвременната медицинска практика е оперативния метод. Нашите пациентки са преминали 1 до 3 операции в различни години по този повод. Във времето на оперативното вмешателство се премахват само видимите участъци на ендометриоза, а при необходимост - матката и яйчниците. Обаче в редица случаи даже радикалното премахване на паталогичния участък не винаги води до окончателно решаване на проблема. Младите пациентки, открити по повод на тежки тазови болки, подлагайки се на хистеректомия нерядко продължават да страдат от дисменорея, макар и по-леко изразена. Не трябва да се пренебрегва при тях появата на психически проблеми, така нареченото чувство на загуба, страх от възникването на сексуални проблеми и т.н.. Във връзка с това пациентките от тази група са се отказали от провеждането на планова хирургична лечение и са се обърнали в центъра ни за консултация по повод провеждането на метаболитна терапия. Преди лечението се проведе стандартно изследване, включващо показателите на кръвта и туморни маркери /СА-125,СА-19-9,РЕА/. У 3 пациетки е било изявено СА-125 от 50 до 200 при норма от 0-35. Пълният курс на лечение проведоха 5 от 9 пациентки. Всички след 1 мес. отбелязаха значително облекчаване на болковия синдром. При бимануалния преглед се забелязва изразено размекване на локалните уплътнения на сводовете, намаляване или отсъствие на болката. След 1 месец от лечението се забелязва значително намаляване или нормализация на показателя СА-125.

При ендометриоза голяма роля се отдава на локалните фактори, участващи във възникването и нарастването и на местните възпалителни реакции, съпровождащи се с изменение на имунологичния статус, а също на авто и паракринните механизими на регулация на ендометриоидната тъкан. Севит-форте, без да е хормонален препарат действа именно на нивото на локалните механизми на заболяването.